＜チョイス救急申込フォーム　新規・継続＞【個人ファミリー版申込フォーム】

申込種類必須

継続の方は基本料金はかかりません。登録情報に変更が無い場合は
名前と住所のみ記載下さい

新規継続

ご連絡用メールアドレス必須

申込後すぐに自動返信メールが届きますので、もし届かない場合はお電話下さい（振込先の記載があります）

会員年数必須

2年会員を選ぶと無料特典を１つ選ぶことができます。
会費は1年会費の単純に倍額となります。但し基本料の2200円（税込み）は1回限りとなりますので、1年会員でも2年会員でも基本料は2200円のみとなります

1年会員 2年会員

無料特典を選ぶ（２年会員限定）

パソコン・スマホ・タブレットデータの復旧無料駐車違反切符の反則金の負担車のフロントガラス割れ無料交換スマホの液晶割れ交換無料

サービス選択必須

基本登録は初年度は2000円がかかります。必須項目です。会費は税込表示です。その他最低１つは選択して下さい、住宅には鍵、水道、硝子トラブルが含まれています。
2年目の継続の場合は基本料金はかかりません。

基本料金（必須）(2,200円) 住宅のトラブル(990円) 自動車のロードサービス(550円) バイクのロードサービス(330円) 自転車のトラブル(330円) ２台目　自転車のトラブル(330円) 2台目　バイクのロードサービス(330円) 2台目　自動車のロードサービス(550円)

注文者　名前必須

郵便番号

－

都道府県必須

住所必須

電話番号必須

振込名義必須

振込口座は自動返信に記載されています

取次店名・サイト名

不明な場合は記載不要です

登録の自宅住所

上記の住所と異なる場合のみご記入下さい

車両登録番号1台目

自動車のナンバープレート番号を入力

車両登録番号2台目

自動車のナンバープレートを入力して下さい

バイク登録番号1台目

バイクのナンバープレートを入力して下さい

バイク登録番号2台目

バイクのナンバープレートを入力して下さい

自転車防犯登録番号1台目

自転車に黄色のステッカーで防犯登録番号が記載されています

自転車防犯登録番号2台目