テナント版申込フォーム（事務所・店舗）
＜チョイス救急 テナント版＞
必要事項を入力して、確認画面ボタンを押してください。 ＜会費は振込＞にてお願いします。
ご連絡用メールアドレス
必須
申込後すぐに自動返信メールが届きますので、もし届かない場合はお電話下さい（振込先の記載があります）
会員年数
必須
2年会員を選ぶと無料特典を１つ選ぶことができます。
会費は1年会費の単純に倍額となります。但し基本料の8800円（税込み）は1回限りとなりますので、1年会員でも2年会員でも基本料は8800円のみとなります
1年会員
2年会員
無料特典を選ぶ（２年契約限定）
2年会員を選ぶと無料特典を１つ選ぶことができます。
会費は1年会費の単純に倍額となります。但し基本料の8800円（税込み）は1回限りとなりますので、1年会員でも2年会員でも基本料は8800円のみとなります
パソコン・スマホ・タブレットデータの復旧
駐車違反切符の反則金の負担
車のフロントガラス割れ交換無料
スマホの液晶割れ無料交換
サービス選択
必須
基本登録は初回8800円（必須）となります
その他最低１つは選択して下さい、住宅には鍵、水道、硝子トラブルが含まれています。
＜2年会員希望の場合は1年会費の倍額となります。基本料のみ1回限りです＞
基本料金（必須）(8,800円)
店舗・事務所のトラブル(5,500円)
自動車のロードサービス(2,200円)
バイクのロードサービス(2,200円)
自転車のトラブル(2,200円)
２台目 自転車のトラブル(2,200円)
2台目 バイクのロードサービス(2,200円)
2台目 自動車のロードサービス(2,200円)
会社名・支店名（店舗名）
必須
担当者 名前
郵便番号
－
都道府県
必須
住所
必須
電話番号
必須
振込名義
必須
振込口座は自動返信に記載されています
取次店名・サイト名
ご不明な場合は記載不要です
登録の会社・店舗住所
上記の住所と異なる場合のみご記入下さい
車両登録番号1台目
自動車のナンバープレート番号を入力
車両登録番号2台目
自動車のナンバープレートを入力して下さい
バイク登録番号1台目
バイクのナンバープレートを入力して下さい
バイク登録番号2台目
バイクのナンバープレートを入力して下さい
自転車防犯登録番号1台目
自転車に黄色のステッカーで防犯登録番号が記載されています
自転車防犯登録番号2台目
×
×
しばらくお待ちください...
